Wednesday, May 09, 2007

 


Varón de 84 años con dolor subescapular y aparición posterior de hematoma.
Tenía antecedentes de parkinsonismo de origen vascular, leucoencefalopatía isquémica que condiciona trastornos de la marcha, fibrilación auricular, aneurisma de aorta infrarrenal (2005), anemia crónica, hipertensión esencial, hemorragia digestiva baja por diverticulitis aguda en 2005, bacteriemia por erisipela (2003). En tratamiento con Levodopa y Trifusal.

De modo súbito y sin traumatismo previo notó un intenso dolor subescapular derecho seguido de la aparición de una tumoración inicialmente a tensión y después fluctuante coincidiendo con la aparición y extensión de un hematoma por la espalda, flanco y hemiabdomen derecho.

De entre loa análisis realizados se destacan:

1) Frotis de sangre periférica: mielemia; reticulocitos 4,1% y 1% esquistocitos
2) Coagulación: Act PT 80%, aTTP 21. Fibrinógeno 224 (disminuyó hasta 131, se normalizó con el tratamiento) Dímero D 3776 al inicio del tratamiento, y 1125 en la última determinación. Plaquetas: mínimo 46.000, al alta 85.000.

En la imagen se muestra una reconstrucción del TC abdominal que muestra el aneurisma de la aorta abdominal que contenía, además, un trombo mural.

Se plantean las siguientes cuestiones:
1) ¿Qué relación existe, si la hay, entre el aneurisma y el hematoma?
2) ¿Por qué mecanismo se explican las alteraciones de la coagulación?
3) ¿Qué tratamiento se administró?

Caso aportado por el Dr. Pérez-Calvo.

Comments:
el caso es dificil?? No para vosotros que habitualmente lo dejais KO en dos intervenciones
Ánimo con las intervenciones
 
Este caso requiere reflexión...
 
Si alguien quiere una pista, la doy: probablemente los antiagregantes fueron el "puñal en manos del asesino" y la heparina de bajo peso molecular "mano de Santo".

El caso es dificil, como otros... A mi también me dió quebraderos de cabeza. Si alguién quiere más datos los doy

Saludos
 
Hola a todos, tras mi ausencia por motivos de trabajo, y como dijo Jack "el destripador": VAMOS POR PARTES:

- ¿Qué relación existe, si la hay, entre el aneurisma y el hematoma?

Pienso que ninguna, relación casual.

2) ¿Por qué mecanismo se explican las alteraciones de la coagulación?

Hematoma gigante espontáneo que condiciona una CID.

3) ¿Qué tratamiento se administró?

Tratamiento de la CID, incluyendo HBPM.

"Digo yo que puede ser algo de eso, no?"

Un saludom a todos
 
Como dice Antonio Doblas, la relación no era causal, aunque creo que la tenía. Del 2003 al 2005 el aneurisma ha crecido un barbaridad. Los esquistocitos probablemente se generan en el aneurisma y la activación de la coagulación también.
El tratamiento fue de soporte con trasfusiones, fluidoterapia (hizo una insuf renal prerrenal), heparina de BPM y antibrinolíticos.

¿Qué papel tuvieron los antiagregantes?
 
cc
 
Ya ha colgado Rafael los siguientes,asi que doy mi "versión" del caso.

1) Aneurisma y hematoma no tienen relación causal, aunque los esquistocitos de sangre periférica nos hacían pensar en hemólisis mecánica dentro del aneurisma que ha crecido una arbaridad del 2005 al 2007.

2) Probablemente este paciente tenía una coagulación activada (como una especie de CID crónica) por el aneurisma. Al tomar además antiagregantes y tener de fondo una insuficiencia renal crónica (trombopatía) hizo el hematoma espontaneamente, eso le produjo anemia, hipovolemia, consumo de factores y empeoramiento. Tuvimos que trasfundirle más de 8 concentrados de hematíes para estabilizar el hematocrito alrededor de 27%, hasta que...

3) La heparina de bajo peso a dosis de 20 mg diarios (es un hombre pequeño) junto con antibrinolíticos, hizo que empezase a mejorar y se le pudo dar el alta. Ahora mantiene 20 mg de enoxaparina, hierro y ácido fólico y de momento ¡sobrevive!

Como os podeis figurar, era el padre de un compañero. Todo un síndrome del recomendado.

Saludos a todos y a por los siguientes
 
Enhorabuena Juan Ignacio por la brillantez del caso. Ha sido muy didáctico.
Rafael Angel.
 
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