Thursday, September 27, 2007

 



Mujer de 78 años con crisis convulsiva generalizada.
Tenía antecedentes de hipertensión arterial, asma bronquial, TVP hace 7 años con probable síndrome postflebítico y polipos colónicos.
Desde hace tres meses presenta astenia dolores óseos generalizados, añadiendo al cuadro posteriormente pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo con imposibilidad para la deambulación. Traída a urgencias por crisis tonicoclónica.
Exploraciones complementarias.
Ecografía tiroidea: bocio multinodular.
Mamografía: sin lesiones sospechosas de malignidad.
Ecografía abdominal: sin alteraciones.
Colonoscopia hasta ciego: sin alteraciones.
Gammagrafía ósea: depósitos patológicos en columna y articulaciones de miembros inferiores indicativo de proceso degenerativo, no evidencia de afectación ósea metastásica.
Broncoscopio: arbol bronquial sin lesiones relevantes.
Se muestra la Rx torax y la RM de craneo

Caso aportado por la Dra. Blanco.

Comments:
Bueno, aunque por las imágenes, todo parecía más o menos claro, cuando todas las pruebas complementarias hechas vienen normales o negativas, las cosas se complican. En este caso, se trata de una mujer mayor, que debuta con crisis convulsivas y tiene antecedentes de bocio MN, asma e HTA. En la Rx de tórax, se aprecia sensación de masa en la base derecha (¿FBC normal?), en la RNM se aprecian múltiples LOEs realzadas con el contraste. Bien, lo más frecuente es lo más frecuente, así que en primer lugar, descartar Ca de pulmón con metástatsis cerebrales múltiples.Ca de mama con Mtx cerebrales pero con una mamografía normal, muy raro (pudiera ser, habría que hacer una RNM mamas). Metástasis de melanoma o también un Ca de tiroides con Mtx cerebrales. Linfoma como siempre (menos probable).
Si fuera inmunodeprimida o VIH, añadiría la nocardiosis, toxoplasmosis, criptococosis, linfoma cerebral, etc...., pero no lo es al parecer, por lo que .....
 
Otras posibilidades:

Abscesos cerebrales múltiples con foco originario en corazón (endocarditis), por ejemplo, aunque no tenemos datos de analítica ni si tenía o no fiebre, etc.....
 
Después de la orientación (gracias, Paco), no sé, tiene una condensación-masa en base pulmonar izquierda. Ya que en las pruebas complementarias, no parece haber un tumor primario (podría ser un melanoma, que pasa más desapercibido), podría ser una nocardiosis con diseminación a cerebro y abscesos. La Nocardia también se produce en EPOC, corticoides (esta paciente tiene asma), fumadores, ..., aunque no haya inmunodepresión. Miraría el gram para ver si hay bacilos gram + ramificados. Aunque la paciente no ha tenido fiebre ni clínica respiratoria, podría ser la primera manifestación la clínica neurológica.
Saludicos
 
Paco lo ha dicho todo así que hay que mojarse en algo concreto y quizás añadir algo "improbable":

Creo que es un Ca de mama con metástasis cerebrales, pese a la mamografía negativa.

Además por añadir y ampliar pruebas complementarias (lo muy improbable pues las lesiones cerebrales no son compatibles y es una mujer mayor): solicitaría ANA y AAF (ACA y lúpico)por eso de infartos cerebrales +/- TEP crónico + antecedentes de ETEV, en el contexto de SAF 1º/2º.
 
Con un cuadro de 3 meses de evolución y las lesiones cerebrales yo me decanto por un tumor de órgano sólido metastásico. Se trataría pues de un "carcinoma de origen desconocido" por la ausencia de eviencia de tumor primario. Si no han cambiado las cosas, en estos casos se recomienda una "esfuerzo" diagnóstico limitado. Yo le propondría una PAAF de la masa pulmonar, porque si fuera un ca de mama podría ser hormono sensible. Según la citología orientaría el diagnóstico o directamente a tratamiento paliativo.
En cualquier caso, me apuntaría a cualquiera de los comentarios anteriores.

Viva la Pilarica!!
 
Diagnóstico definitivo: metástasis pulmonares y cerebrales de tumor primario de origen desconocido.
 
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