Wednesday, April 02, 2008

 

Mujer de 87 años con vómitos y diarrea.
Tenía antecedentes de HTA y diabetes mellitus tipo 2. Estaba colecistectomizada. Encontrándose previamente bien presenta en los cinco días previos al ingreso con vómitos persistentes, diarrea líquida abundante con escaso dolor abdominal y deterioro del estado general. En la exploración se palpaba una masa dura de 3 cm de diámetro adherida a planos profundos, no dolorosa en cuadrante superointerno de mama izda. En el abdomen se auscultaban ruidos peristálticos y no había dolor a la palpación profunda. En la TAC existía una masa mamaria izquierda y adenopatías axilares izquierdas de hasta 2 cm de eje mayor. Colonoscopia: pólipo de 6 mm en sigma, hemorroides, lipoma en colon ascendente. Endoscopia alta: esofagitis erosiva grado A de Los Angeles. Se realizó tránsito intestinal que fue diagnóstico. Coprocultivos, parásitos y toxina de Clostridium difficile: negativos.
Caso aportado por el Dr. Ogea/Dra. Blanco.

Comments:
Me mojo, ya he perdido la vergüenza. Hay múltiples divertículos en intestino delgado que podrían ser causa de una diarrea por sobrecrecimiento bacteriano.
 
Buenas!

Soy estudiante de 3º de la Universidad de Zaragoza, y tras varias semanas leyendo este blog, voy a atreverme a meter la pata un poco... (no seais muy duros, que soy novato)

He supuesto que la masa dura en la mama izquierda es una neoplasia, que ha metastatizado hasta los ganglios de la axila izquierda causando la adenopatía y hasta el colón ascendente, generando un lipoma.

Sin embargo, donde no me acaba de cuadrar es en la esofagitis. Tengo entendido que Candida normalmente no es patógena, pero que ante determinadas circunstancias, como una diabetes, podría causar este cuadro. Quizá esto explique este punto.

Un saludo
 
Uhm, aunque ahora que lo pienso, la esofagitis también podría venir de metástasis. No sé, no sé.
 
Yo tambien soy estudiante, de 6º, pero es mi primera incursión en el “razonamiento” clinico. Espero que no me abucheen mucho 

Considero que para este caso, el dato guía fundamental es la imagen del tránsito intestinal. En ella se muestran multiples defectos de replección saculares heterogéneos en la pared de Ileon, muy sugestivos de diverticulosis ileal.

En relación a la clínica que presentaba la paciente (diarrea y vomitos, con escaso dolor de 5 días de evolución…) es muy factible que tenga un SÍNDROME DE ASA CIEGA CON SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO. Otras opciones serían las de una diverticulitis ileal (aunque debería cursar con más dolor abdominal y fiebre) o incluso una Enfermedad de Crohn ileal (aunque por la clínica se descartaría).

En los casos de sobrecrecimiento bacteriano no se puede hablar de una infección propiamente dicha, sino a un aumento bruto de la flora habitual del tubo digestivo. Al mandar una muestra a microbiología nos la informarían de “flora habitual” y como “coprocultivo negativo”. Además no causa mucha fiebre ni molestias abdominales (salvo estadios avanzados donde pueden complicarse y causar una diverticulitis). La diarrea se explica por un mecanismo mixto motor (aumento de toxinas bacterianas aumentan la motilidad) y secretor (por el aumento de la carga osmótica intraintestinal).

Ahora bien. Intentando poner en relación la masa de 3 cm en mama izquierda confirmada en TC con adenopatias de hasta 2 cm (que no se si son valorables o no) con el origen de esa diverticulosis intestinal, he encontrado que el Carcinoma Lobulilar de mama, en estadios avanzados produce, además de las metástasis tipicas de hueso, meninges-SNC, etc siembra en las serosas del tracto gastrointestinal y retroperitoneal, que pueden causar adherencias y tracción mecánica sobre la pared. El origen de la diverticulosis está, al parecer, un poco en el aire. Entre las etiologías posibles se encuentran la dieta baja en fibra y alta en grasas, la edad avanzada, el estreñimiento (en tanto a incremento de la presión en el asa), así como otras enfermedades tipo Esclerosis Sistémica Progresiva, Miopatías y Neuropatías Viscerales. ¿Existe la posibilidad de que estas metastasis hayan producido los diverticulos?...
(como dijo un profesor mío “Hay cosas que ni Dios ni los Patólogos sabemos” Dr Toro)
Muchas Gracias!
 
Diagnóstico final: Diverticulosis múltiple de intestino delgado. S. de sobrecrecimiento bacteriano. Carcinoma ductal infiltrante de mama.
 
Diagnóstico final: Diverticulosis múltiple de intestino delgado. S. de sobrecrecimiento bacteriano. Carcinoma ductal infiltrante de mama.
 
Diagnóstico final: Diverticulosis múltiple de intestino delgado. S. de sobrecrecimiento bacteriano. Carcinoma ductal infiltrante de mama.
 
Un comentario tardío a los estudiantes. Mi paisano el de 3º, como es natural, tiene más dificultad para hacer una discusión clínica, porque todavía no ha entrado en la patología médica y abordarlo desde el nivel de los grandes síndromes es muy dificil. Sin embargo ha identificado muy bien el cáncer de la mama. Ahora, el lipoma no depende del cáncer. Como bien dices, las cándidas no son patógenas, salvo uando invaden y eso ocurre en situación de deficit inmune.

Bravo. Tod es comenzar.

Luego haré otro comentario a alberto_candau
 
alberto-candau, has estado muy sagaz con la relación divertículos-sobrecrecimiento. No es un diagn´sotico fácil y, o lo piensas, o se te escapa.

Decía mi jefe que se puede ser cazador y guardia civil. Generalmente, lo que vemos en la clínica diaria, que evoluciona al mismo tiempo suele compartir una misma causa, pero no siempre. El cáncer aquí, no tiene nada que ver con el trastorno intestinal. Cuando hay metástasis en la cavidad abdominal, suelen producir una carcinomatosis y entonces la manifestación es la oclusión mecánica del intestino. De muy mal pronóstico y dificil de tratar. Muy agónico para el paciente.
 
Muchas gracias por la explicación y por los animos, Juan Ignacio. ^^
 
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