Wednesday, May 07, 2008

 



Varón joven con isquemia digital.
Tenía antecedentes de meningitis vírica hace 8 años. Fumador de 20 cigarrillos día y bebedor social. Ingreso por dolor en segundo y tercer dedo de mano derecha. Se muestra la imagen clínica y la arteriografía de miembro superior derecho. ¿Cuál sería vuestro diagnóstico y que exploraciones solicitaría?
Caso aportado por el Dr. Ogea.

Comments:
Bueno, por lo que se obtiene de la historia, es relevante que es varón, joven y fumador, datos que junto con el problema que presenta actualmente y las múltiples zonas de oclusión en la arteriografía, me hacen pensar en un Fenómeno de Raynaud, me inclinaría a pensar en un Diagnóstico de Tromboangeitis Obliterante de Buerger.
En el Ex Físico, habría alteración de los pulsos arteriales
en las porciones más dístales de los miembros , y sería importante investigar Trombosis venosa asociada, así como Tromboembolia Pulmonar. Solicitaría un Eco Doppler, aunque ya se cuenta con la arteriografía para evaluar la angioplastía u otro tratamiento vascular.

Saludos desde Ecuador!
 
Consumidor muy ocasional de cocaína...
 
Hombre Dr. Criado, cuanto tiempo!, bienvenido de nuevo al blog, jejejejejejeje.

Este paciente ingresó en unas de mis guardias. La sospecha diagnóstica al ingreso eran varias.

No opinaré pues conozco el caso y ,aunque no lo llevé durante el ingreso, le seguí la pista hasta el diagnóstico.
 
Yo apuntaría otras posibilidades además de las comentadas (Tromboangeitis obliterante de Buerguer, Consumo de cocaína, etc). No hay datos en la historia claros pero habría que descartar una endocarditis y si fuera mujer pensaría en un Takayasu, aunque el hecho de que no lo sea, o lo descarta 100%. Me quedo con el Buerger.
 
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Las hemorragias en astilla són muy comunes en la endocarditis. La enfermedad de Buerger es una opción acorde con el tabaco.El paciente es joven (El Buerguer suele aparcecer sobre los 40), hemos de descartar etiologia infecciosa. Realizaría un hemograma y una bioquimica esperando encontrar anemia, aumento de la VSG quizás leucocitosis; controlar la aparición o presencia de soplos en el ingreso y lo más importante (Hemocultivos para los agentes más frecuentes de endocarditis) Y serologías para los menos frecuentes (Grupo HACECK).
Ecocardio transtoracico a la búsqueda de vegetaciones, si este fuere negativo (no excluye endocarditis), se podría realizar un transesofágico (más sensible)

En contra: No dice nada de fiebre, ni anemia (aunque no son signos constantes para el diagnostico de endocarditis)
 
Voy a plantear algo más simplón. ¿Podría tratarse de una trombosis de arco palmar, como consecuencia de algún traumatismo repetitivo en la palma de la mano? Tal vez practica algún deporte ''de manotazo'' (baloncesto, kárate...) entre cigarrillo y cigarrillo.
 
La isquemia parece muuy distal y aguda, yo me decantaría más por un trastorno microcirculatorio. Cómo estaban los anticuerpos, las crioaglutininas y crioglobulinas? El resto de las cosas dichas, pues tampoco se descartarían hasta ver las ecocardios

Aqui quien dispara primero apunta mejor
 
Diagnóstico final: Tromboangeitis obliterante (diagnóstico arteriográfico)
ANA, ANCA, ACA y crioglobulinas: negativa.
Ecocardiograma: normal.
Evolución favorable con prostaglandinas iv
 
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