Wednesday, February 03, 2010

 



Mujer de 77 años con masa abdominal de aparición rápida.
Intervenida de prótesis mitral y aórtica metálica en tratamiento con acenocumarol hasta agosto 2009 en que se cambió a enoxaparina 60 UI sc cada 12 horas por epistaxis y ulcus duodenal sangrante. Tenía antecedentes de hernia hiatal, colelitiasis y diabetes mellitus tipo 2. Consulta por presentar en los últimos tres días gran masa en hemiabdomen izquierdo muy dolorosa. En la exploración se auscultaban los ruidos de la prótesis y presentaba una gran masa de 20x15 cm dura, a tensión, muy dolorosa a la palpación en fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Durante su ingreso presentó anemización progresiva requiriendo transfusiones repetidas de concentrado de hematíes.
Se adjunta imagen clínica y TAC abdominal.
Caso aportado por la Dra. Lechuga.

Comments:
Saludos colegas. El caso aquí expuesto pudiera tener su patogénesis en la inyección de heparina de bajo peso molecular en vasos epigástricos o entre las vainas de los músculos rectos abdominales lo cual propicia un hematoma de pared abdominal y explicaría el descenso en hematocrito. Generalmente uno de los sitios utilizados para la aplicacion de las HBPM son a nivel periumbilical. Si a esto aunamos el uso de antiagregantes plaquetarios en este tipo de pacientes. Podría utilizarse una punción guiada con USG para obtener una muestra confirmatoria.
Gracias
 
Existe una complicación de la anticoagulación con un hematoma de pared abdominal aparentemente en la vaina de los rectos, lo que ocasiona un síndrome compartimental doloroso. No es frecuente que la heparina de bajo peso molecular ocasione esta complicación, aunque la inyección accidental en los vasos epigástricos, tal como sugirió el Dr Herrera, sobre todo en la porción inferior de la vaina de los rectos, por debajo de la línea arcuata, es una zona de mayor vulnerabilidad para esta complicación, debido a la mayor fijeza del vaso a este nivel, lo cual propicia su desgarro.
También el desgarro del músculo recto a este nivel puede ser la causa del sangrado.
Considero innecesaria la punción diagnóstica ya que el cuadro parece ser bastante claro. Intentaría manejarlo con medidas conservadoras de compresión, reversión de la anticoagulación, etc, y dependiendo de la estabilidad hemodinámica, y del estado de la paciente eventualmente se puede recurrir a control invasivo del sangrado por medio de angiografía selectiva con embolizaciones hemostáticas de gelfoam, o exploración quirúrgica con ligadura del vaso.
 
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Buenas, allá voy con mi estreno en el blog.
Lo que más llama la atención del caso es que se trata de una paciente en tratamiento con acenocumarol que precisa ser retirado y sustituido por enoxaparina a dosis terapeúticas (portadora de prótesis valvular metálica) por sangrado reciente (epistaxis, úlcera duodenal sangrante) y que consulta por masa en hemiabdomen izquierdo + anemización progresiva con requerimientos transfusionales.
Creo que como posibilidad plausible, ante los datos clínicos y radiológicos facilitados, se podría considerar la de un hematoma espontáneo de la vaina de los rectos y como segunda posibilidad la de un hematoma retroperitoneal espontáneo inducido por enoxaparina a dosis terapeúticas (existen casos descritos).
Lo más adecuado en cualquier caso sería mantener una actitud expectante y conservadora salvo que existiese inestabilidad hemodinámica o sepsis, en cuyo caso habría que valorar la posibilidad de realizar un drenaje quirúrgico.
Un saludo
 
Coincido con Cristina.
 
Diagnóstico final: Hematoma de los rectos secundario a tratamiento con heparina de bajo peso molecular.
 
Diagnóstico final: Hematoma de los rectos secundario a tratamiento con heparina de bajo peso molecular.
 
La imagen del TAC muestra una tumoración a nivel de fosa iliaca izquierda de densidad compatible con hematoma (diferentes ecos en su interior). El antecedente del cambio a enoxaparina 60 UI sc cada 12h tras estar con acenocumarol y presentar complicaciones, y una evolución rápida de la masa con importante anemización asociada, da como juicio diagnóstico hematoma de pared secundario a tratamiento con heparina de bajo peso molecular.
 
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