Tuesday, March 02, 2010

 

Mujer de 50 años con lesión cutánea y fiebre.

Sin antecedentes relevantes. Desde hace una semana presenta tumoración dolorosa con úlcera necrótica en frente acompañada de fiebre alta y mal estado general. Ha recibido tratamiento con amoxicilina clavulánico sin encontrar mejoría. Hace 2-3 días ha aparecido una lesión similar en espalda de menor tamaño.

¿Qué pregunta le haría a la paciente y que analítica solicitaría?

Caso aportado por el Dr. Ogea

Comments:
Se me ocurren varias opciones:
a) Que la imagen corresponda a la tache noir de una fiebre botonosa mediaterránea. En ese caso normalmente se acompañaría de exantema, aunque un porcetaje de casos cursa sin él. Le preguntaría si ha estado en el campo y si convive con animales. Pediría serología de Rickettsia.
b) Que sea una dermatosis neutrofílica, aunque las lesiones suelen tener un aspecto más edematoso y ser múltiples. En ese caso le preguntaría por síntomas constitucionales buscando neoplasia oculta y por antecedentes de EII. Realizaría una biopsia.
c)Que sea una picadura de araña (araña parda) aunque el sitio es algo raro (suelen picar en extremidades). Se puede detectar el veneno por enzimoinmunoanálisis, pero no creo que se pueda pedir de rutina...
 
Le preguntaremos si tiene perros entonces por lo de la fiebre botonosa mediterranea.

Añadiría al diferencial al Ectima Gangrenoso.

Un fuerte abrazo
 
En principio, parece una úlcera necrótica por picadura de garrapata. Pensando en una Rickettsiosis por los antecedentes febriles, pediría una serología de Rockettsia.
 
En primer lugar pensería que se trata de una infección, porqué hay un síndrome febril con lesión cutánea (úlcera necrótica). La infeccíon más importante que tenemos que considerar es la producida por meningococo. De hecho los signos de meningitis pueden tardar y en Harrison's Principles of Internal Medicine, Self Assessment and Board Review, 16th Ed está indicado uno estudio en el que la midad de los adultos con meningococemia no tienen clinica de meningitis, ni exantema difuso, pero tienen lesión cutanea en el torax, en extremidades inferiores, en cara, en extremidades superiores y mucosas. Se pregunta a la paciente si ha tenido contactos con familiares (p.ej. nietos) o otras personas que han presentado signos de neumonía o de meningitis, de faringitis o congiuntivitis. Ante la sospecha de meningitis se precisan hemocultivo y punción lumbar (si no hay controindicación, luego un TAC). Pediría: hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios; bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina, iones, Proteína C Reactiva; estudio del líquido cefalorraqídeo: glucosa, celularidad, proteínas, adenosindesaminasa, tinción de Gram y antígenos capsulares bacterioanos, PCR para meingococo; hemocultivos y cultivo de LCR, estudio de coagulación.
Puede tratarse también de una fiebre botonosa mediterránea. En ese caso preguntaría a la paciente si ha estado unos días en el campo y si ha tenido contactos con animales (perros). En ese caso pediría hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios; bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina, iones, PCR; hemocultivo; serología; PCR en muestra de biopsia cutánea.
 
Diagnóstico. Mancha negra. Fiebre botonosa mediterránea
 
Le preguntaría si tiene contacto con animales. La imagen es diagnóstica de mancha negra por picadura de garrapata. Pedir serología para rickettsia y trataría como fiebre botonosa mediterranea con macrólidos (doxziciclina)
 
Pues como bien dicen mis compañeros la pregunta clave,sería si ha tenido contacto con animales, ya que la lesión apunta a fiebre botonosa mediaterranea, donde la lesión típica es la mancha negra correspondiendo a úlcera necrótica, transmitica por Rickettsia conorii y pediria una serologia correspondiente y trataria con doxiciclina.
 
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