Friday, January 14, 2011

 
Mujer de 55 años con parálisis de músculos oculomotores.

Tenía antecedentes de HTA. Tres meses antes del ingreso presenta adenopatía laterocervical izquierda. Un mes después comienza con cefalea fronto occipital que le impide el reposo nocturno. Desde hace 15 días tiene diplopía horizontal. En la exploración destacaba la presencia de una adenopatía laterocervical izquierda dura, adherida a planos profundos, de unos 2 cms. TAC craneal normal. Se muestra video y RM craneal con cortes selectivos en base del craneo.
PD: no me ha permitido el blog colgar el video. Os muestro la imagen de la enferma mirando a su derecha (arriba), enfrente (medio) y a su izquierda (abajo)
¿Cuál sería su vuestro diagnóstico? ¿Qué técnicas diagnósticas realizaría?





Comments:
La paciente tiene una cefalea con características de organicidad y una parálisis del sexto par craneal derecho. Con la presencia de la adenopatía, la primera sospecha pienso que es la de una carcinomatosis meníngea. Personalmente le realizaría un TC corporal y una punción lumbar. Si el TC revela la presencia de una neoplasia a distancia, y la citología inicial del LCR es negativa, se puede repetir la punción dos veces más para aumentar la sensibilidad diagnóstica. Si por el contrario, la punción observa células malignas y el TC es negativo, se puede plantear solicitar un PET corporal.
 
Es una parálisis del VI par izquierdo. La adenomegalia dura laterocervical es sugestiva de neoplasia maligna, probablemente de origen inicial en cabeza o cuello. El primer estudio que realizaría sería minucioso examen de la cavidad oral, incluyendo lengua faringe, mucosa yugal etc, y una panendoscopía de vías aéreas superiores, incluyendo la zona del cavum, laringe etc en busca de la lesión primaria. Si el estudio es negativo haría una biopsia incisional o escisional de la adenomegalia laterocervical, con inmunomarcación para confirmar el diagnóstico de cáncer, y éventualmente sugerir el tumor primario.
 
Se trata de una mujer de la que únicamente conocemos como antecedentes la existencia de HTA. No se hace referencia a hábitos tóxicos.
La paciente consulta por cefalea y diplopia objetivándose en la exploración física una adenopatia laterocervical izquierda, dura y adherida a planos profundos, y una parálisis del recto externo derecho (VI par).
Ante los hallazgos descritos anteriormente parece razonable pensar en una neoplasia y como primera posibilidad descartaría neoplasia del área ORL, solicitaría una valoración y exploración por parte de otorrino.
En cuanto a la parálisis del recto externo puede estar en relación con infiltración tumoral de la base del cráneo por contigüidad, si se tratase de neoplasia ORL, o metástasis que me parece menos probable porque no aprecio LOEs en la secuencia aportada de RMN cerebral.
De no encontrarse ningún hallazgo en la exploración anterior referida, realizaría TAC toraco-abd-pélvico, para despistaje de neoplasia, y/o biopsia-extirpación ganglionar.
 
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